姓 ＊

名 ＊

セイ ＊

メイ ＊

郵便番号 ＊

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住所1 ＊

住所2

電話番号 ＊

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性別

----- 選択してください ----- 男性 女性 無回答

年齢 ＊

----- 選択してください ----- 10代未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代以上

メールアドレス ＊

（確認用）

応募コース ＊

• Aコース：レストラン カミクラ貸切ツアー チーズと銘茶のペアリング付き【9/5（土）10:00-11:30】
• Bコース：小岩井フリーチョイスカード

今回ご購入の商品は？ ＊

• 小岩井 生乳（なまにゅう）100％ヨーグルト400g
• 小岩井 生乳だけで作った脂肪０（ゼロ）ヨーグルト400g
• 小岩井 プレミアムクリームヨーグルトグルメファン350g
• 小岩井 免疫ケアヨーグルト甘さすっきり100g/400g
• 小岩井 免疫ケアヨーグルト低脂肪100g/400g
• 小岩井 免疫ケアのむヨーグルト115g
• 小岩井 免疫ケアヨーグルト砂糖不使用100g/400g
• 小岩井 クリーミーチーズ 6P
• 小岩井 とろけるスライスチーズ
• 小岩井 マーガリン【醗酵バター入り】
• その他１（ヨーグルト）
• その他２（チーズ）
• その他３（上記以外）

今回ご購入商品は
どのくらいの頻度で購入されますか？ ＊

• 週に2回以上
• 週に1回
• 月に1回
• 数ヶ月に1回
• 今回が初めて

この度ご購入商品のお召し上がり時について ＊

• 朝食
• 昼食
• 間食
• 夕食

今回選んで頂いた商品を購入する際に重視した点について ＊

• 味や商品品質
• メーカーブランド
• 栄養成分や保健機能食品
• 使用原材料や生産地
• その他

小岩井商品について
ご意見やご要望があればご記入下さい

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