徳島県医療・社会福祉施設等原油価格等高騰対策事業支援金 申請フォーム

原油価格をはじめ、電気料金や食材費等が高騰するなか、県民生活に必要な医療・福祉サービスの提供を行っている医療機関や社会福祉施設等を支援するため、県内事業者への支援金を支給します。

個人情報の取り扱いについて [必須]
入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業における支援金支給のために利用させていただきます。プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。
法人名（事業者名） [必須]

ご担当者様名（漢字） [必須]

連絡先電話番号 [必須]
  • -
  • -
メールアドレス [必須]

（確認用）

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※@bsec.jp からのメールを受け取れるように設定してください。
その他（連絡事項）

※申請に関して連絡事項があれば記載してください。
様式第1号、別紙１〜３ [必須]

※「様式第1号」記載方法に関する注意事項
「様式第１号」の申請者名称は、事業の申請者または開設者の名称をご記入ください。事業所・施設・医療機関・薬局名等ではありません。
※複数の施設・事業所等がある場合は「法人単位」で取りまとめた上で、作成をお願いします。
※別紙１〜３については、該当種別より、いずれか又は該当するものを提出してください。
振込先の通帳等の写し（表面） [必須]

※口座名義は、様式第１号の代表者氏名と同じ名義の口座にてお願いします。（名義が異なる場合は、事務局へご一報願います。）
振込先の通帳等の写し（見開きページ） [必須]

※銀行名・支店名・口座番号・名義が記載されているページ
その他ファイル

※申請に係るその他の書類で送付が必要な場合にご利用ください。（何もなければ、格納不要です。）

※1事業者につき、1回の申請が原則となります。事業所が複数ある場合は、「法人単位」でとりまとめの上、申請してください。

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。