小金井市事業者物価高騰等対応支援金支給申請書兼請求書申請フォーム

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

申請者情報
郵便番号 ＊必須
  • -
都道府県

区市町村名

番地・建物名・部屋番号 ＊必須

事業者名 ＊必須 会社名は「株式会社」「有限会社」など、正式名称で入力してください。
㈱や㈲などの略称は使用しないでください。

代表者名 ＊必須
姓　
名　
区分 ＊必須
業種 ＊必須 ※区分欄が「会社以外の法人」を選択した場合、自動で「その他」が選択されます。
資本金の額又は出資の総額 ＊必須
円
常時使用する従業員の数 ＊必須
人
開業（設立）年月日 ＊必須 西暦で入力してください。
  • 年
  • 月
  • 日
事業所数 ＊必須 ※小金井市内にある事業所の数を入力してください。
か所
主な事業内容 ＊必須

申請額及び請求額 1事業所に付き50,000円支給。
円
※事業所数を入力すると自動で入力されます。
対象所在地

※申請者の所在地と同一の場合は入力不要です。

事業所1

事業所名1

郵便番号1
  • -
住所1

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所2

事業所名2

郵便番号2
  • -
住所2

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所が3か所以上ある場合はこちら

事業所3

事業所名3

郵便番号3
  • -
住所3

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所4

事業所名4

郵便番号4
  • -
住所4

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所5

事業所名5

郵便番号5
  • -
住所5

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所6

事業所名6

郵便番号6
  • -
住所6

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所7

事業所名7

郵便番号7
  • -
住所7

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所8

事業所名8

郵便番号8
  • -
住所8

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所9

事業所名9

郵便番号9
  • -
住所9

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階

事業所10

事業所名10

郵便番号9
  • -
住所10

例）東京都小金井市△△町 1-1-1 〇〇ビル1階
本申請に関する問合せ先
担当者名 ＊必須
姓　
名　
電話番号 ＊必須
  • -
  • -
メールアドレス ＊必須 受付完了後、確認メールをこちらへ送信いたします。

※申請済みのメールアドレスは再度ご利用いただけません。

（確認用）

振込先金融機関

ゆうちょ銀行をご利用の方は手引きを参照のうえご入力ください。

金融機関名 ＊必須

支店名 ＊必須

金融機関コード ＊必須 ※4桁入力

支店コード ＊必須 ※3桁入力

種別 ＊必須
口座番号 ＊必須 ※7桁入力
口座番号が7桁未満の場合は、先頭に0（ゼロ）を付けて7桁で入力してください。

口座名義 ＊必須

口座名義（ﾌﾘｶ゛ﾅ） ＊必須 半角で入力してください。

口座情報入力の際の注意点
・小文字は大文字で入力してください。　例）ｬ　→　ﾔ
・濁点は1文字として入力してください。　例）ｶﾞ　→　ｶ゛
・環境依存文字（・）と長音（－）は口座名義ｶﾅには使われません。ピリオド（.）又は半角ハイフン（-）で入力してください。

送付書類
市内での事業活動が確認できる書面A ＊必須 ・法人：直近の事業年度の確定申告書別表1
・個人：令和7年分の確定申告書第1表

確定申告時期が未到来の場合
・法人：法人設立・設置届出書又は履歴事項全部証明書（設立日が令和８年１０月１日以前のもの）の写し（３か月以内に発行したもの）
・個人：個人事業の開業・廃業届出書の写し（開業日が令和８年１０月１日以前のもの）

※最大5MBまで
※添付可能なファイル形式：jpeg（jpg）、png、pdf
市内での事業活動が確認できる書面B ＊必須 ・法人：法人事業概況説明書
・個人：所得税青色申告決算書または収支内訳書

※確定申告時期が未到来の場合は、本欄の提出は不要です。

※最大5MBまで
※添付可能なファイル形式：jpeg（jpg）、png、pdf
口座確認資料＊必須

※最大5MBまで
※添付可能なファイル形式：xlsx、docx、pptx、jpeg（jpg）、png、pdf
誓約書 ＊必須

※最大5MBまで
※添付可能なファイル形式：jpeg（jpg）、png、pdf
所在地証明資料 ※『市内での事業活動が確認できる書面AまたはB』で所在地確認できる場合は不要

※最大5MBまで
※添付可能なファイル形式：xlsx、docx、pptx、jpeg（jpg）、png、pdf
その他

※最大5MBまで
※添付可能なファイル形式：xlsx、docx、pptx、jpeg（jpg）、png、pdf
パスワード設定

入力内容の確認時（マイページへのログイン）に必要となりますので、パスワードの設定をお願いいたします。

パスワード ＊必須 半角英数字を組み合わせて8文字以上で設定してください。

（確認用）

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。
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