磐田市プレミアム付商品券加盟店募集申込フォーム

個人情報の取扱い [必須]

• 同意します

入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び当該サービスの提供のために利用させていただきます。プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。

同意・誓約確認 [必須]

• 下記確認しました

「令和8年度磐田市プレミアム付商品券」事業の趣旨に同意しますので、取扱店として登録申請します。また、当社は、「令和8年度磐田市プレミアム付商品券」事業への参加に当たって、募集要綱及び関係法令等を遵守することを誓約いたします。

事業者情報

事業者名（カナ） [必須]

事業者名 [必須]

代表者名（カナ） [必須]

代表者名 [必須]

郵便番号 [必須]

• -

住所（市区町村町域） [必須]

住所（番地） [必須]

入力例：1-2-3
※半角数字及び半角ハイフン-のみご入力ください。

住所（ビル建物名）

事業者連絡先電話番号（事業所もしくは携帯） [必須]

• -
• -

担当者連絡先電話番号（事業所もしくは携帯）

• -
• -

事業者FAX番号

• -
• -

担当者FAX番号

• -
• -

メールアドレス [必須]

（確認用）

事業規模 [必須]

----- 選択してください ----- 大企業 中小企業 個人事業主

振込口座情報

金融機関コード [必須]

※全「4」桁入力をお願いします。金融機関コードが4桁に満たない場合、先頭部分に「0」を入力して、全部で4桁になるようにしてください。（例えば、金融機関コードが「123」の場合、「0123」と入力ください。）
※半角数字にて入力をお願いします。
（例：静岡銀行は0149、ゆうちょ銀行は9900）
※スペース等を入力しないでください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください。

金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 農協
• 金庫
• 組合
• 漁協

支店番号 [必須]

※全「3」桁入力をお願いします。支店コードが3桁に満たない場合、先頭部分に「0」を入力して、全部で3桁になるようにしてください。（例えば、支店コードが「12」の場合、「012」と入力ください。
※スペース等を入力しないでください。
※半角数字にて入力をお願いします。
※ゆうちょ銀行の場合は「店番」を入力してください。

支店名 [必須]

支店種別 [必須]

• 本店
• 支店
• 支所
• 出張所
• 本所

口座種別 [必須]

• 普通
• 当座

口座番号 [必須]

※全「7」桁入力をお願いします。口座番号が7桁に満たない場合、先頭部分に「0」を入力して、全部で7桁になるようにしてください。（例えば、口座番号が「123456」の場合、「0123456」と入力ください。
※スペース等を入力しないでください。
※半角数字にて入力をお願いします。

口座名義 [必須]

口座名義（カナ） [必須]

※全角カナにて入力をお願いします。

振込先口座が分かる書類（通帳オモテ面） [必須]

※申請者名義の口座の通帳の写しを添付してください。
※金融機関名・支店番号・支店名・口座番号・口座名義人が確認できるようスキャン又は撮影してください。
※上記が確認できるように、必要であれば通帳のオモテ面と通帳を開いた１・２ページ目の両方を添付してください。
※電子通帳などで、紙媒体の通帳が無い場合は、電子通帳等の画面等を添付してください。

振込先口座が分かる書類（通帳１・２ページ） [必須]

店舗情報

店舗名（カナ） [必須]

店舗名 [必須]

地区名 [必須]

----- 選択してください ----- 磐田地区 福田地区 竜洋地区 豊田地区 豊岡地区
地区名については以下の郵便番号例を参考に選択してください。
438-00※※→磐田地区
437-12※※→福田地区
438-02※※→竜洋地区
438-08※※→豊田地区
438-01※※→豊岡地区

店舗郵便番号 [必須]

• -

店舗住所（市区町村町域） [必須]

店舗住所（番地） [必須]

入力例：1-2-3
※半角数字及び半角ハイフン-のみご入力ください。

店舗住所（ビル建物名）

店舗連絡先電話番号 [必須]

• -
• -

店舗FAX番号

• -
• -

店舗URL

店舗のホームページまたはSNSなどがあればそのURLを入れてください。掲載できるURLは１つのみとなります。（SNSアカウントの入力はしないでください）

業種 [必須]

----- 選択してください ----- スーパー コンビニ 100均・ディスカウントショップ 飲食料品店 衣料・服飾雑貨店 雑貨店 家電販売店 ホームセンター メガネ・コンタクトレンズ・補聴器 ドラッグストア・調剤薬局 おもちゃ・ベビー用品 飲食店 旅館・ホテル クリーニング・コインランドリー 理容・美容店 リフォーム業 自転車販売 その他小売業 その他サービス業 病院または医療機関等 書籍・文房具小売店 レンタカー ガソリンスタンド 楽器店 その他業種

営業時間 [必須]

入力例：
   平日 9:00〜18:00
   土曜 9:00〜15:00

定休日 [必須]

入力例：
   土曜・日曜・祝日

担当部署

担当者名（カナ）

担当者名

利用できる商品券 [必須]

• 紙商品券・電子商品券どちらも利用可能
• 紙商品券のみ利用可能
• 電子商品券のみ利用可能

設置レジ数

店舗に設置されたレジの数だけ二次元バーコードが表示されたPOPをお送りします。

利用者へアピールしたいお知らせ内容